姓  名

性别

身份证号

学制

类别

（全称）

专业

（全称）

入学年月

毕业年月

工作单位/职务或职称

通讯地址/手机

旁

证

材

料

1、本人录取名册

2、本人在校成绩单（含毕业证书编号）

3、本人二代身份证原件及复印件

4、二寸证件照近照一张(附电子图像:大小30K-40K,尺寸480*640,水平分辩率300dpi，垂直分辩率300dpi)

申

请

理

由

   申请人（签名）：

                                                年     月     日

以上各栏由申请人填写，以下各栏由相关部门填写

学院意见

审核人（签名）

                 负责人（签名）：                 （公章）

                                               年      月     日

原毕业证书号

补证

编号

补证

日期

经办人

签收